Pubblicato da Nico Martini
il 03/09/2026
La malnutrizione rappresenta una delle principali alterazioni dello stato nutrizionale e metabolico e può manifestarsi in forme apparentemente opposte. L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce infatti la malnutrizione come una condizione caratterizzata da carenze, eccessi o squilibri nell’introduzione di energia e nutrienti. Il concetto comprende quindi sia la malnutrizione per difetto sia quella correlata all’eccesso ponderale, all’obesità e alle malattie croniche associate a un’alimentazione non equilibrata.
La malnutrizione per difetto comprende condizioni quali perdita involontaria di peso, insufficiente apporto energetico e proteico, riduzione della massa muscolare e carenze di vitamine e minerali. Storicamente, le forme più gravi di malnutrizione proteico-energetica venivano distinte in marasma, caratterizzato prevalentemente da una grave carenza energetica globale, e kwashiorkor, associato a una profonda alterazione del metabolismo proteico in contesti nutrizionali e clinici complessi. Nella pratica clinica moderna dell’adulto e dell’anziano, tuttavia, la malnutrizione è più frequentemente il risultato dell’interazione tra ridotto introito alimentare, malattia acuta o cronica, infiammazione e alterata utilizzazione dei nutrienti.
Il rischio aumenta progressivamente con l’età. L’anziano può andare incontro a una riduzione dell’appetito, delle capacità masticatorie e della percezione sensoriale del gusto e dell’olfatto. A questi fattori si possono aggiungere disfagia, disturbi digestivi, ridotta motilità intestinale, malassorbimento, difficoltà economiche o sociali, isolamento e depressione. Malattie oncologiche, insufficienza cardiaca, renale o respiratoria, patologie neurologiche, demenza, interventi chirurgici e periodi prolungati di allettamento possono ulteriormente aumentare il rischio di deterioramento dello stato nutrizionale.
La malnutrizione non deve quindi essere considerata semplicemente come una conseguenza della mancanza di cibo. Nel paziente malato può svilupparsi anche in presenza di un introito apparentemente sufficiente, quando l’infiammazione sistemica modifica profondamente il metabolismo energetico e proteico. Le citochine proinfiammatorie possono aumentare il catabolismo muscolare, alterare l’appetito e modificare l’utilizzazione dei nutrienti. Per questo motivo la valutazione moderna della malnutrizione considera sia le modificazioni fenotipiche, come perdita di peso e riduzione della massa muscolare, sia i fattori eziologici, compresi ridotto introito, malassorbimento e infiammazione.
La malnutrizione proteico-energetica e la perdita della massa muscolare
Una delle conseguenze più importanti della malnutrizione per difetto è la riduzione della massa muscolare. Quando l’introito energetico e proteico non è sufficiente, l'organismo può utilizzare le proprie riserve proteiche per sostenere le necessità metaboliche essenziali. Il muscolo scheletrico rappresenta uno dei principali compartimenti coinvolti in questo processo.
La perdita di massa muscolare non comporta soltanto una riduzione della forza. Il muscolo svolge un ruolo fondamentale nel metabolismo del glucosio, nella mobilità, nella stabilità posturale e nella risposta agli stress metabolici. La sua progressiva riduzione può favorire sarcopenia, fragilità, riduzione dell’autonomia e maggiore rischio di cadute.
Nel soggetto anziano, la malnutrizione e la sarcopenia possono alimentarsi reciprocamente. La riduzione dell’attività fisica diminuisce lo stimolo anabolico sul muscolo, mentre la perdita di forza può rendere più difficoltoso preparare i pasti, fare acquisti o alimentarsi autonomamente. Si può così instaurare un circolo progressivo caratterizzato da riduzione dell’introito, perdita muscolare e ulteriore riduzione della capacità funzionale.
Le conseguenze cliniche della malnutrizione possono essere numerose. Una ridotta disponibilità di energia e aminoacidi può compromettere la sintesi proteica necessaria per il mantenimento dei tessuti e per i processi di riparazione. Ne possono derivare ritardo nella cicatrizzazione, maggiore vulnerabilità alle lesioni da pressione e peggioramento della capacità di recupero dopo interventi chirurgici o malattie acute.
La malnutrizione può inoltre compromettere la funzione immunitaria. La risposta immunitaria richiede infatti un continuo rinnovamento cellulare e un adeguato apporto di energia, aminoacidi, vitamine e minerali. Una condizione nutrizionale compromessa può quindi contribuire ad aumentare la vulnerabilità alle infezioni e a peggiorare la capacità di recupero.
In ambito ospedaliero e assistenziale, la malnutrizione è associata a un maggiore rischio di complicanze e a un più difficile recupero funzionale. Per questo motivo lo stato nutrizionale dovrebbe essere valutato precocemente, soprattutto nei soggetti anziani, fragili o affetti da patologie croniche.
Le cause della malnutrizione nell’anziano
Le cause della malnutrizione nell’età avanzata sono frequentemente multifattoriali.
I problemi della cavità orale possono rappresentare un primo ostacolo. Una dentizione compromessa, protesi non adeguate o dolore durante la masticazione possono indurre il soggetto a evitare alimenti ricchi di proteine e fibre, come carne, legumi, frutta secca, vegetali crudi o cereali integrali. Nel tempo l’alimentazione può diventare sempre più monotona e povera di nutrienti.
Anche la disfagia può avere un impatto rilevante. La difficoltà a deglutire può comparire in diverse malattie neurologiche e può ridurre significativamente l’introito alimentare e idrico. In questi casi la consistenza degli alimenti deve essere valutata e adattata in modo individualizzato.
Le malattie gastrointestinali possono compromettere sia l’assunzione sia l’assorbimento dei nutrienti. Malattie infiammatorie intestinali, insufficienza pancreatica, celiachia, interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale e altre condizioni associate a malassorbimento possono determinare perdita di peso e carenze nutrizionali anche quando l'apporto alimentare non appare particolarmente ridotto.
Le condizioni psicologiche e sociali sono altrettanto importanti. Depressione, lutto, isolamento e perdita dell’autonomia possono modificare profondamente il comportamento alimentare. L’anziano che vive solo può ridurre la varietà dei pasti, saltare i pasti principali o ricorrere più frequentemente ad alimenti pronti, poveri di nutrienti essenziali.
Un ulteriore elemento è rappresentato dalla politerapia. Alcuni farmaci possono modificare l’appetito, il gusto, la motilità gastrointestinale o l’assorbimento di specifici nutrienti. La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe quindi considerare anche le possibili interazioni tra farmaci e alimentazione.
Malnutrizione e obesità: due condizioni apparentemente opposte
La malnutrizione non coincide necessariamente con il basso peso corporeo. Una persona con sovrappeso o obesità può presentare una riduzione della qualità nutrizionale dell’alimentazione, carenze di micronutrienti e perdita progressiva di massa muscolare.
L’OMS include sovrappeso, obesità e malattie croniche correlate all’alimentazione nel più ampio concetto di malnutrizione. L’obesità è caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo in grado di compromettere la salute ed è oggi considerata una malattia cronica complessa e recidivante, influenzata da fattori biologici, ambientali, comportamentali e sociali.
Nell’anziano la semplice misurazione del peso corporeo non è sufficiente per valutare lo stato nutrizionale. Con l’avanzare dell’età possono verificarsi simultaneamente aumento della massa adiposa e perdita della massa muscolare. Questa condizione viene spesso descritta come obesità sarcopenica.
Un soggetto può quindi presentare un peso elevato ma avere una ridotta riserva funzionale muscolare. In queste situazioni una restrizione calorica non adeguatamente pianificata può aggravare ulteriormente la perdita di massa magra. La gestione nutrizionale deve pertanto considerare non soltanto il peso, ma anche composizione corporea, forza muscolare, capacità funzionale e presenza di patologie associate.
L'eccesso di tessuto adiposo viscerale è associato a un ambiente metabolico caratterizzato da alterazioni della sensibilità insulinica e da uno stato infiammatorio cronico di basso grado. Questi meccanismi contribuiscono al rischio di diabete di tipo 2, dislipidemie, ipertensione e malattie cardiovascolari.
Lo screening nutrizionale come primo strumento di prevenzione
La prevenzione della malnutrizione inizia con il riconoscimento precoce del rischio. Lo screening nutrizionale dovrebbe essere particolarmente sistematico negli anziani, nei pazienti ricoverati, nei soggetti istituzionalizzati e nelle persone affette da malattie croniche.
La valutazione dovrebbe comprendere l'andamento del peso corporeo, in particolare la perdita involontaria di peso, l'appetito, la quantità di alimenti consumati, la presenza di difficoltà nella masticazione o deglutizione e il livello di autonomia funzionale.
È importante valutare anche la massa muscolare e la forza. Il peso corporeo da solo non consente infatti di distinguere la perdita di tessuto adiposo dalla perdita di massa magra. Una riduzione della massa muscolare può essere clinicamente rilevante anche quando il peso totale appare relativamente stabile.
La valutazione deve inoltre considerare la presenza di malattie acute o croniche, processi infiammatori, alterazioni gastrointestinali e trattamenti farmacologici. La diagnosi di malnutrizione non dovrebbe essere basata su un singolo esame di laboratorio, ma sull'integrazione di dati clinici, antropometrici, funzionali e biochimici.
Marker biochimici e loro limiti
Albumina
L’albumina è storicamente uno dei parametri più utilizzati nella valutazione dello stato clinico e nutrizionale. Livelli ridotti sono associati a un aumento del rischio di complicanze e mortalità in diverse popolazioni cliniche.
Tuttavia, l’albumina non deve essere considerata un indicatore specifico della quantità di proteine introdotte con l’alimentazione. La sua concentrazione è influenzata da infiammazione, funzionalità epatica, idratazione, perdite renali e gastrointestinali e gravità della malattia.
La sua lunga emivita rende inoltre l’albumina poco sensibile alle modificazioni nutrizionali rapide. Per questo motivo può fornire informazioni utili sullo stato clinico complessivo, ma non è sufficiente, da sola, per diagnosticare o monitorare una malnutrizione.
Transferrina
La transferrina ha un turnover più rapido rispetto all’albumina ed è stata utilizzata come possibile indicatore delle variazioni dello stato proteico viscerale.
Anche questo parametro, tuttavia, è influenzato da numerosi fattori indipendenti dall’alimentazione, tra cui lo stato del ferro, l’infiammazione e la funzionalità epatica. Una sua interpretazione isolata può quindi essere fuorviante.
Proteina legante il retinolo
La proteina legante il retinolo, o retinol-binding protein, possiede una breve emivita e può modificarsi rapidamente in relazione alle condizioni metaboliche.
La sua interpretazione è tuttavia influenzata dalla funzione renale, dalla disponibilità di vitamina A e da altre condizioni cliniche. Per questo motivo può essere utilizzata solo nel contesto di una valutazione clinica complessiva.
IGF-1
L’Insulin-like Growth Factor 1 è coinvolto nei processi di crescita e anabolismo e può ridursi in condizioni caratterizzate da deficit nutrizionale o aumentato catabolismo.
La sua concentrazione può però essere modificata da età, funzione epatica, stato ormonale, ipotiroidismo e altre patologie. Anche l’IGF-1 non rappresenta quindi un marcatore specifico di malnutrizione utilizzabile isolatamente.
Creatininuria e massa muscolare
La creatinina urinaria nelle 24 ore è stata storicamente utilizzata per ottenere una stima indiretta della massa muscolare, poiché la creatinina deriva principalmente dal metabolismo della creatina presente nel muscolo.
La sua interpretazione può tuttavia essere influenzata dalla funzione renale, dall'alimentazione, dalla massa muscolare preesistente e da condizioni cliniche acute. Oggi la valutazione della massa muscolare viene preferibilmente integrata con metodiche antropometriche, funzionali e strumentali.
Parametri immunologici
Il numero totale dei linfociti è stato utilizzato come indicatore indiretto dello stato nutrizionale. Una riduzione della conta linfocitaria può essere presente in condizioni di malnutrizione, ma è influenzata da infezioni, farmaci, malattie ematologiche e numerose altre condizioni.
Il suo valore deve pertanto essere interpretato nel contesto clinico e non può rappresentare un criterio diagnostico autonomo.
Colesterolo
Una riduzione significativa del colesterolo totale può essere osservata in alcune condizioni di malnutrizione, soprattutto quando associata a perdita involontaria di peso e malattia cronica.
L’ipocolesterolemia può però essere determinata anche da malattie epatiche, ipertiroidismo, processi infiammatori e trattamenti farmacologici. Anche questo parametro deve essere interpretato nel quadro complessivo.
Omocisteina
L'aumento dell’omocisteina può essere associato a una ridotta disponibilità di folati, vitamina B12 o vitamina B6. Tuttavia, l’iperomocisteinemia può dipendere anche da età, funzione renale, farmaci e varianti genetiche.
Un valore elevato può quindi suggerire la necessità di approfondire lo stato vitaminico, ma non costituisce da solo un indicatore generale di malnutrizione.
Il ruolo dell'alimentazione nella prevenzione e nel recupero nutrizionale
La prima strategia per prevenire o correggere una malnutrizione per difetto consiste nell’identificare e trattare, quando possibile, la causa che ha determinato il deterioramento dello stato nutrizionale.
Una dieta equilibrata deve fornire energia sufficiente, proteine adeguate, grassi di buona qualità, carboidrati complessi, vitamine, minerali e altri componenti bioattivi naturalmente presenti negli alimenti.
Nel soggetto anziano o malnutrito è particolarmente importante evitare regimi alimentari eccessivamente restrittivi e monotoni. La scelta degli alimenti deve essere adattata alla capacità di masticazione, deglutizione, digestione e alle condizioni cliniche individuali.
Cereali integrali e altri cereali come farro, orzo, avena e grano saraceno possono contribuire all’apporto di carboidrati complessi, fibre e micronutrienti. I legumi rappresentano una fonte importante di proteine vegetali, fibre e minerali. Frutta e verdura contribuiscono all’apporto di vitamine, minerali e composti bioattivi.
Frutta secca e semi oleaginosi possono fornire energia in piccoli volumi e risultare particolarmente utili, quando appropriati, per aumentare la densità energetica della dieta. Olio extravergine di oliva e altri grassi vegetali possono contribuire all’apporto energetico e lipidico.
La strategia nutrizionale deve tuttavia essere personalizzata. Un soggetto con grave perdita di peso, sarcopenia, insufficienza renale, disfagia o malattia oncologica richiede una valutazione diversa rispetto a una persona sana che desidera semplicemente migliorare la qualità della propria alimentazione.
Alimenti vegetali e salute del cervello
Verdure a foglia verde, frutta a guscio, bacche, legumi, cereali integrali e olio extravergine di oliva sono componenti di diversi modelli alimentari associati a benefici cardiometabolici e, in studi osservazionali, a una migliore salute cerebrale.
La dieta MIND combina elementi dei modelli mediterraneo e DASH e pone particolare attenzione ad alimenti quali vegetali a foglia verde, frutta a guscio, bacche, cereali integrali, pesce e olio di oliva, limitando alimenti ricchi di grassi saturi e zuccheri.
Gli studi clinici hanno tuttavia fornito risultati che richiedono un'interpretazione equilibrata. Un importante studio randomizzato condotto su persone anziane a rischio di declino cognitivo non ha evidenziato, dopo tre anni, una differenza statisticamente significativa nel declino cognitivo tra dieta MIND associata a moderata restrizione calorica e dieta di controllo con analoga restrizione calorica. I dati suggeriscono quindi che il beneficio dei singoli modelli alimentari sulla prevenzione della demenza non debba essere presentato come definitivamente dimostrato, pur rimanendo plausibili i benefici di una dieta ricca di alimenti vegetali e favorevole alla salute cardiovascolare.
Le verdure a foglia verde e le bacche contengono numerosi composti bioattivi. Carotenoidi, folati, vitamina E e polifenoli partecipano a differenti meccanismi biologici, tra cui la protezione dallo stress ossidativo e la modulazione delle vie infiammatorie. Tuttavia, la presenza di questi nutrienti non significa che un singolo alimento possa prevenire o curare autonomamente malattie neurodegenerative.
Prodotti di origine animale e salute: la necessità di un approccio scientificamente equilibrato
Le evidenze scientifiche non supportano l'idea che tutti gli alimenti di origine animale debbano essere considerati uniformemente nocivi o inevitabilmente proinfiammatori.
Il profilo nutrizionale e gli effetti sulla salute dipendono dalla quantità, dalla frequenza di consumo, dal tipo di alimento e dal modello alimentare complessivo. Carne rossa lavorata, eccesso di grassi saturi e alimenti ultraprocessati meritano una valutazione diversa rispetto a pesce, alimenti fermentati o altri prodotti inseriti in quantità moderate all’interno di una dieta complessivamente equilibrata.
Non esistono solide evidenze cliniche che dimostrino che la digestione della caseina produca normalmente residui batterici capaci di formare un “muco” patologico responsabile di ostruzione delle mucose o che il consumo di latte sia una causa generale di aumento della permeabilità intestinale e di malattie autoimmuni.
Analogamente, il concetto secondo cui gli alimenti proteici animali renderebbero il sangue cronicamente “acido” inducendo l’organismo a sottrarre calcio alle ossa è una semplificazione non supportata dalla fisiologia dell’equilibrio acido-base. Il pH del sangue è regolato attraverso complessi sistemi respiratori e renali.
Questo non significa che un’alimentazione vegetale non possa essere utile per la salute. Al contrario, una dieta ricca di vegetali, legumi, cereali integrali, frutta secca e semi può offrire importanti vantaggi nutrizionali. Il punto fondamentale è che le scelte alimentari dovrebbero essere basate sulla qualità e sull'equilibrio complessivo della dieta e non sulla demonizzazione automatica di intere categorie di alimenti.
Ridurre la carne senza aumentare il rischio di malnutrizione
Una dieta vegetariana o vegana correttamente pianificata può essere nutrizionalmente adeguata nell'adulto. La posizione dell’Academy of Nutrition and Dietetics pubblicata nel 2025 afferma che modelli alimentari vegetariani e vegani appropriatamente pianificati possono essere nutrizionalmente adeguati e offrire benefici per alcuni esiti di salute cardiometabolica.
Questo non significa però che qualsiasi dieta basata sui vegetali sia automaticamente completa. Una dieta composta prevalentemente da prodotti raffinati, zuccheri e alimenti ultraprocessati può essere vegetariana o vegana ma avere una qualità nutrizionale insufficiente.
L'adeguatezza proteica può essere raggiunta attraverso legumi, derivati della soia, cereali, frutta secca, semi e altri alimenti vegetali proteici. Non è necessario combinare obbligatoriamente cereali e legumi nello stesso piatto affinché le proteine siano “complete”: nell'organismo gli aminoacidi provenienti dai diversi alimenti possono essere utilizzati nell'arco della giornata.
Soia, quinoa, amaranto e grano saraceno presentano inoltre profili aminoacidici favorevoli, ma il principio fondamentale rimane la varietà dell’alimentazione e l’adeguatezza dell’apporto proteico ed energetico complessivo.
Nell’anziano, nei bambini, negli adolescenti, nelle donne in gravidanza o allattamento e nei pazienti con malattie croniche, l'elaborazione di un regime alimentare vegetariano o vegano richiede particolare attenzione alle esigenze nutrizionali specifiche.
Ferro e alimentazione vegetale
Il ferro presente negli alimenti vegetali è prevalentemente ferro non-eme. Il suo assorbimento può essere influenzato dalla composizione del pasto.
La vitamina C può favorire l’assorbimento del ferro non-eme. Per questo motivo l'associazione di legumi, cereali o vegetali ricchi di ferro con alimenti contenenti vitamina C può contribuire a migliorarne la biodisponibilità.
Al contrario, alcuni composti presenti in tè e caffè possono ridurre l'assorbimento del ferro se assunti in stretta prossimità dei pasti. Anche i fitati possono ridurre la biodisponibilità di alcuni minerali, mentre tecniche come ammollo, germinazione e fermentazione possono contribuire a ridurne il contenuto.
La presenza di una dieta vegetariana non deve però portare automaticamente alla conclusione che il soggetto sia anemico. La diagnosi di carenza di ferro richiede una valutazione clinica e laboratoristica appropriata, considerando emocromo, ferritina e altri parametri secondo il contesto clinico.
Vitamina B12: una attenzione indispensabile nelle diete vegane
La vitamina B12 merita una considerazione specifica. Non è corretto affermare che una dieta vegana possa fare affidamento in modo sicuro sulla presenza di vitamina B12 nei vegetali coltivati naturalmente o in residui di terreno.
Gli alimenti vegetali non fortificati non costituiscono una fonte affidabile di vitamina B12 biologicamente attiva in quantità sufficienti a garantire il fabbisogno umano.
La carenza di vitamina B12 è un rischio particolarmente rilevante nelle persone che seguono un'alimentazione vegana senza integrazione o alimenti fortificati. La letteratura recente sottolinea che l’utilizzo di integratori di vitamina B12 rappresenta una delle strategie più affidabili per mantenere uno stato vitaminico adeguato nei vegetariani e soprattutto nei vegani.
La carenza può però verificarsi anche negli onnivori, in particolare negli anziani e nelle persone con ridotto assorbimento gastrico o intestinale. La valutazione dello stato della vitamina B12 dovrebbe quindi essere considerata sulla base dei fattori individuali e non soltanto dell’appartenenza a uno specifico modello alimentare.
Una strategia nutrizionale personalizzata
La malnutrizione richiede un approccio clinico e nutrizionale personalizzato. Nel soggetto con perdita di peso involontaria, riduzione della massa muscolare o difficoltà ad alimentarsi non è sufficiente consigliare genericamente di “mangiare di più”.
Occorre comprendere se il problema dipenda da ridotto appetito, difficoltà nella deglutizione, malassorbimento, infiammazione, dolore, depressione, terapia farmacologica o aumento del fabbisogno metabolico.
L'intervento può comprendere la modifica della consistenza degli alimenti, l'aumento della densità energetica e proteica dei pasti, la distribuzione dell'alimentazione in più momenti della giornata e, quando necessario, l'utilizzo di specifici interventi nutrizionali sotto supervisione professionale.
Nella prevenzione della malnutrizione, la qualità della dieta rimane fondamentale. Un modello alimentare ricco di alimenti vegetali poco trasformati, legumi, cereali integrali, frutta, verdura, frutta secca e semi può contribuire a fornire una grande varietà di nutrienti. Allo stesso tempo, la dieta deve garantire un apporto sufficiente di energia e proteine e prestare attenzione ai nutrienti potenzialmente critici in relazione alle scelte alimentari individuali.
La malnutrizione non è quindi una condizione identificabile esclusivamente osservando il peso corporeo. Può essere presente nella persona sottopeso, nell'anziano fragile, nel paziente oncologico e anche nella persona con obesità. La valutazione precoce della perdita di peso, della massa muscolare, dell’introito alimentare, della funzionalità e delle condizioni cliniche rappresenta uno degli strumenti più importanti per prevenire il deterioramento dello stato nutrizionale e preservare autonomia e qualità della vita.
Nota bene: Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità esclusivamente informative e divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico, del dietista o di altri professionisti sanitari qualificati. In presenza di perdita involontaria di peso, riduzione dell'appetito, difficoltà nella deglutizione o sospetta malnutrizione è opportuno effettuare una valutazione clinica e nutrizionale personalizzata.
Riferimenti bibliografici essenziali
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World Health Organization. Obesity and overweight. WHO, aggiornamento 2025.
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Diagnostic and application guidelines for malnutrition in adult patients. 2025 edition. Approccio contemporaneo alla valutazione della malnutrizione e ruolo dell’infiammazione.
