Pubblicato da Domenico Martini
il 21/09/2026
Un rischio che cambia lungo il corso della vita
Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nella popolazione femminile. Il loro impatto, però, non può essere interpretato utilizzando esclusivamente modelli costruiti sulla popolazione maschile.
Il rischio cardiovascolare della donna è infatti il risultato dell'interazione tra fattori biologici, ormonali, metabolici, comportamentali e psicosociali che cambiano nel corso della vita. La gravidanza, alcune complicanze ostetriche, la sindrome dell'ovaio policistico, l'endometriosi e una menopausa precoce possono contribuire alla definizione del profilo cardiovascolare futuro. Anche la transizione menopausale rappresenta una fase nella quale il profilo cardiometabolico può modificarsi rapidamente. Il riconoscimento di questi determinanti sesso-specifici è oggi considerato una componente importante della prevenzione cardiovascolare.
Questo approccio porta a considerare la salute cardiovascolare femminile secondo una prospettiva di life-course medicine, nella quale il rischio non viene valutato soltanto quando compare una malattia, ma seguito dinamicamente attraverso le diverse fasi della vita.
Età fertile: una finestra di prevenzione
Durante l'età fertile l'incidenza degli eventi cardiovascolari è generalmente inferiore rispetto alle età successive. Questo relativo ritardo ha storicamente contribuito alla percezione che le donne giovani fossero sostanzialmente protette dalle malattie cardiovascolari.
La protezione, tuttavia, non equivale all'assenza di rischio.
Alcune condizioni che si manifestano durante l'età riproduttiva possono infatti rappresentare indicatori di un successivo aumento del rischio cardiovascolare. Tra queste assumono particolare rilevanza le complicanze della gravidanza, come preeclampsia e diabete gestazionale, oltre alla menopausa precoce e ad alcune condizioni endocrino-metaboliche.
Il significato clinico di questi eventi va quindi oltre la fase nella quale si manifestano: la loro identificazione può diventare un'occasione per programmare un monitoraggio cardiometabolico più attento negli anni successivi.
La prevenzione cardiovascolare femminile dovrebbe pertanto iniziare prima della comparsa dell'evento cardiovascolare, utilizzando la storia riproduttiva come una delle componenti della valutazione complessiva del rischio. Le più recenti analisi sulla salute cardiovascolare femminile sottolineano proprio l'importanza della storia riproduttiva, delle complicanze della gravidanza e della menopausa precoce come elementi da integrare nella prevenzione.
Il ruolo degli estrogeni nella fisiologia cardiovascolare
Gli estrogeni esercitano numerosi effetti sul sistema cardiovascolare attraverso meccanismi che coinvolgono l'endotelio, il metabolismo lipidico, il tono vascolare e la regolazione della risposta infiammatoria.
La funzione estrogenica non deve tuttavia essere interpretata secondo un semplice modello di "protezione" o "assenza di protezione". Il rapporto tra estrogeni e rischio cardiovascolare è complesso e dipende dalla fase della vita, dall'età, dal profilo metabolico e vascolare e dalle caratteristiche individuali.
Durante la transizione menopausale si verificano modificazioni endocrine accompagnate da cambiamenti cardiometabolici: possono aumentare la pressione arteriosa e l'adiposità centrale, modificarsi il profilo delle lipoproteine e comparire o peggiorare alterazioni della sensibilità insulinica. La letteratura più recente considera quindi la transizione menopausale non soltanto come una conseguenza dell'invecchiamento cronologico, ma come una fase biologica associata a una modificazione del profilo di rischio cardiovascolare.
Questa osservazione ha una conseguenza importante: la menopausa rappresenta un momento nel quale può essere particolarmente utile rivalutare sistematicamente il rischio cardiovascolare, invece di attendere la comparsa di una patologia clinicamente evidente.
La transizione menopausale come snodo cardiometabolico
Durante la transizione menopausale possono comparire contemporaneamente modificazioni della composizione corporea, della pressione arteriosa, del metabolismo glucidico e lipidico.
La riduzione della funzione ovarica e delle concentrazioni di estradiolo è associata a cambiamenti della funzione vascolare, mentre l'aumento della rigidità arteriosa, la disfunzione endoteliale, l'alterazione del metabolismo lipidico e l'insulino-resistenza possono concorrere alla progressione del rischio.
Una revisione recente sottolinea come il rischio cardiovascolare aumenti sensibilmente nella quinta decade di vita, in concomitanza con la transizione menopausale, e come l'età della menopausa possa contribuire alla definizione del rischio individuale.
Questo non significa che la menopausa debba essere considerata una malattia, né che la riduzione degli estrogeni debba automaticamente essere trattata con terapia ormonale per prevenire le malattie cardiovascolari. Le evidenze disponibili non supportano un impiego generalizzato della terapia ormonale menopausale esclusivamente con finalità di prevenzione cardiovascolare. La valutazione deve essere individualizzata considerando età, momento della menopausa, sintomi, fattori di rischio, comorbidità e rapporto beneficio-rischio.
La transizione menopausale deve quindi essere interpretata soprattutto come una finestra di rivalutazione preventiva.
Endotelio: un organo centrale nella salute cardiovascolare femminile
L'endotelio non è semplicemente un rivestimento interno dei vasi sanguigni. È un tessuto metabolicamente attivo che partecipa alla regolazione del tono vascolare, dell'emostasi, dell'infiammazione e dell'omeostasi cardiovascolare.
La disponibilità di ossido nitrico, la capacità vasodilatatoria e l'equilibrio tra segnali pro- e anti-infiammatori sono componenti essenziali della funzione endoteliale.
Nel corso della menopausa, la modificazione dell'ambiente ormonale può associarsi a una riduzione della biodisponibilità di ossido nitrico, aumento dello stress ossidativo e alterazioni della funzione vascolare. Questi processi contribuiscono al cambiamento del fenotipo cardiovascolare osservato con l'avanzare dell'età.
Nel campo della ricerca cardiovascolare viene inoltre studiato il ruolo della transizione endoteliale-mesenchimale (EndMT), un processo di plasticità cellulare coinvolto nel rimodellamento patologico dei tessuti vascolari.
Il possibile coinvolgimento dell'EndMT nella progressione della disfunzione vascolare femminile e nello sviluppo di fenotipi come l'HFpEF è biologicamente interessante, ma non deve essere presentato come una relazione causale definitivamente dimostrata. Si tratta di un'area nella quale le evidenze traslazionali sono ancora in evoluzione.
Quando il cuore della donna si presenta in modo diverso
Le differenze biologiche non riguardano soltanto il rischio, ma anche la modalità con cui alcune malattie cardiovascolari si manifestano.
Nelle donne sono relativamente più frequenti fenotipi caratterizzati da alterazioni microvascolari e funzionali, tra cui l'ischemia con coronarie non ostruttive (INOCA) e la disfunzione microvascolare coronarica.
L'INOCA può essere determinata da diversi meccanismi, tra cui disfunzione microvascolare e vasospasmo coronarico, e interessa le donne più frequentemente degli uomini. La presenza di coronarie senza stenosi ostruttive significative non significa quindi necessariamente assenza di malattia cardiovascolare.
Un altro fenotipo particolarmente rilevante è lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF), caratterizzato da alterazioni della funzione diastolica e da una complessa interazione tra rigidità vascolare, metabolismo, infiammazione e modificazioni del miocardio.
Questi quadri possono essere meno facilmente riconoscibili attraverso un modello diagnostico basato esclusivamente sulla presenza di stenosi coronariche macroscopiche. La medicina cardiovascolare femminile richiede quindi attenzione anche alla componente microvascolare e funzionale.
Attività fisica: un intervento biologicamente attivo
L'attività fisica rappresenta uno degli strumenti più importanti della prevenzione cardiovascolare e il suo ruolo nella donna assume particolare rilevanza durante la transizione menopausale e dopo la menopausa.
L'esercizio regolare può agire contemporaneamente su diversi livelli: pressione arteriosa, composizione corporea, metabolismo glucidico e lipidico, funzione endoteliale, capacità cardiorespiratoria e infiammazione sistemica.
Una meta-analisi pubblicata nel 2025, comprendente 61 studi randomizzati e 4.100 donne in postmenopausa, ha rilevato che l'esercizio aerobico era associato a una riduzione media della pressione arteriosa sistolica di circa 4,5 mmHg e diastolica di circa 2,4 mmHg, oltre a modificazioni favorevoli di LDL, trigliceridi e HDL.
Un'altra revisione sistematica e meta-analisi comprendente 59 studi e oltre 4.200 donne ha osservato miglioramenti della pressione sistolica, della frequenza cardiaca a riposo, dell'indice di massa corporea, della circonferenza della vita, della composizione corporea, del profilo lipidico e della capacità cardiorespiratoria. Gli autori hanno tuttavia sottolineato la bassa certezza complessiva dell'evidenza per diversi outcome.
Il dato importante è quindi duplice: l'attività fisica produce effetti misurabili su numerosi determinanti cardiovascolari, ma la risposta non è necessariamente identica in tutte le donne.
Dal movimento alla funzione endoteliale
L'esercizio produce uno stimolo meccanico sull'endotelio attraverso l'aumento del flusso sanguigno e dello shear stress, favorendo segnali intracellulari che possono aumentare la disponibilità di ossido nitrico e migliorare la regolazione del tono vascolare.
A livello sistemico, l'attività fisica contribuisce inoltre al controllo del peso corporeo, della pressione arteriosa e del metabolismo glucidico e lipidico.
La risposta vascolare all'esercizio può però essere influenzata dall'età e dall'ambiente ormonale. Una revisione recente sulle differenze sessuali nella risposta all'esercizio ha evidenziato che i benefici vascolari possono variare tra uomini e donne e nelle diverse fasi della vita, con risultati non sempre uniformi nelle donne in postmenopausa.
Questo rafforza il concetto di prescrizione personalizzata dell'esercizio: non soltanto "fare attività fisica", ma scegliere modalità, intensità e progressione coerenti con età, livello di allenamento, composizione corporea, stato cardiovascolare e condizioni cliniche individuali.
Una prevenzione costruita sul corso della vita
La salute cardiovascolare della donna può essere interpretata attraverso cinque dimensioni integrate.
La prima è quella biologica, che comprende ormoni, funzione endoteliale, infiammazione e predisposizione individuale.
La seconda è metabolica, comprendente pressione arteriosa, lipidi, metabolismo glucidico, adiposità e insulino-resistenza.
La terza è comportamentale, nella quale rientrano attività fisica, alimentazione, fumo, sonno e aderenza alle strategie preventive.
La quarta è psicosociale: stress cronico, qualità del sonno, condizioni socioeconomiche e carico assistenziale possono interagire con i sistemi neuroendocrino e immunometabolico.
La quinta è quella del corso della vita, che comprende età fertile, gravidanza, transizione menopausale e invecchiamento.
È proprio l'interazione di queste dimensioni a rendere insufficiente una valutazione cardiovascolare effettuata esclusivamente nel momento in cui compaiono sintomi o alterazioni clinicamente manifeste.
Una nuova prospettiva per la medicina preventiva femminile
La prevenzione cardiovascolare femminile richiede quindi un passaggio da un modello reattivo a un modello longitudinale.
La storia ostetrica e riproduttiva dovrebbe essere considerata parte della storia cardiovascolare. La transizione menopausale può rappresentare un momento utile per rivalutare pressione arteriosa, profilo lipidico, metabolismo glucidico, composizione corporea e livello di attività fisica. La comparsa di sintomi cardiovascolari non dovrebbe essere interpretata secondo schemi esclusivamente maschili, soprattutto quando gli esami tradizionali non evidenziano una malattia coronarica ostruttiva.
Parallelamente, l'attività fisica dovrebbe essere integrata strutturalmente nei percorsi di prevenzione, con programmi adeguati alle caratteristiche individuali.
La ricerca cardiovascolare sta progressivamente riconoscendo che la donna non rappresenta semplicemente una "variante" della popolazione maschile. Differenze nella fisiopatologia coronarica, nella risposta agli ormoni, nei fenotipi di scompenso, nella microcircolazione e nei fattori di rischio riproduttivi rendono necessaria una medicina più sensibile al sesso biologico e alle traiettorie individuali.
La prospettiva più utile è quindi quella di accompagnare la donna lungo tutto il corso della vita, trasformando gravidanza, transizione menopausale e invecchiamento da momenti considerati separatamente in finestre successive di osservazione e prevenzione cardiovascolare.
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