فهم مرحلة ما قبل السكري: الفسيولوجيا المرضية، والاستراتيجيات الغذائية، والدور العلاجي للنشاط البدني

يُعدّ ما قبل السكري حالة أيضية وسيطة تتميز بارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم عن المعدل الطبيعي، ولكنها لا ترقى بعد إلى مستوى تشخيص داء السكري من النوع الثاني. يعرّض الاستهلاك المفرط والمطول للكربوهيدرات المكررة والسكريات البسيطة خلايا البنكرياس بيتا، المسؤولة عن إفراز الأنسولين، لإجهاد مزمن. ومع مرور الوقت، يؤدي التحفيز المفرط للأنسولين إلى نشوء مقاومة الأنسولين، وهي آلية دفاع خلوية تهدف إلى الحد من الدخول الحرج للجلوكوز، إلا أنها تتسبب في تراكمه في الدورة الدموية.

لا يؤدي ارتفاع سكر الدم المزمن وما يتبعه من ارتفاع مزمن في الأنسولين إلى زيادة خطر تطور المرض إلى داء السكري ومضاعفاته الوعائية الدقيقة والكبيرة (اعتلال الكلى، واعتلال الشبكية، واعتلال الأعصاب، وأمراض الأوعية الدموية) فحسب، بل يرتبط أيضًا بزيادة العمليات الالتهابية الجهازية وخطر الإصابة بالأورام نتيجة تحفيز مستقبلات الأنسولين وعامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 [1].

المعايير التشخيصية والمخاطر الأيضية

يُعدّ التشخيص المبكر لما قبل السكري أمرًا أساسيًا لتنفيذ التدخلات التي تهدف إلى عكس المسار الأيضي. وفقًا لإرشادات الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) ومعايير الرعاية الصادرة عن الجمعية الإيطالية لأطباء السكري (AMD) والجمعية الإيطالية لطب السكري (SID)، تستند معايير تحديد ما قبل السكري وداء السكري إلى قياسات قياسية لمستويات الجلوكوز [2, 3]:

·         سكر الدم الصائم (FPG): تتراوح النسبة بين 100 و125 ملغ/دل، ما يُعرّف بانخفاض سكر الدم الصائم (IFG)؛ وتشير القيم الأعلى من 126 ملغ/دل (في مناسبتين مختلفتين) إلى الإصابة بداء السكري [2, 3].

·         اختبار تحمل الجلوكوز الفموي (OGTT - بعد ساعتين): تتراوح النسبة بين 140 و199 ملغ/دل، ما يُعرّف بانخفاض تحمل الجلوكوز (IGT)؛ وتشير القيم الأعلى من 200 ملغ/دل إلى الإصابة بداء السكري [2, 3].

·         الهيموغلوبين السكري (HbA1c): تتراوح النسبة بين 5.7 و6.4% (39-47 مليمول/مول)، ما يُشير إلى ما قبل السكري؛ وتؤكد القيم الأعلى من 6.5% (48 مليمول/مول) تشخيص الإصابة بداء السكري [2, 3].

الفسيولوجيا المرضية للتغذية، المؤشر والحمل الجلايسيمي

يؤدي الاستهلاك المتكرر للأطعمة ذات المؤشر الجلايسيمي (IG) المرتفع إلى ارتفاع سريع في الأنسولين، يتبعه انخفاض في سكر الدم، ما يعيد تنشيط الشعور بالجوع ويُعزز ما يُعرف بـ «الحلقة المفرغة للسكر». يعزز هذا النمط الهرموني تراكم الأنسجة الدهنية الحشوية، وتفرز السيتوكينات المحفزة للالتهاب التي تؤدي إلى تفاقم حساسية الأنسولين.

يعتمد النهج الغذائي المستهدف على الاعتدال في الاستجابة الجلايسيمية بعد الوجبات:

1.     تقليل سرعة امتصاص الجلوكوز:يُبطئ التثبيط الوظيفي لإنزيمات الهضم ألفا-جلوكوزيداز وألفا-أميلاز من تحلل الكربوهيدرات المعقدة إلى سكريات أحادية. وتوجد مثبطات طبيعية لهذه الإنزيمات في الجزء البروتيني والألياف القابلة للذوبان في البقوليات والحبوب الكاملة [4].

2.     استخدام الحمل الجلايسيمي (CG):يعبر الحمل الجلايسيمي عن التأثير الفعلي للوجبة، مع الأخذ في الاعتبار كلًا من المؤشر الجلايسيمي والكمية الفعلية من الكربوهيدرات المستهلكة (CG = (IG X grammi di CHO/100).

3.     تخطيط مكونات الوجبات:

o    استبدال الدقيق المكرر بالحبوب الكاملة (الشوفان والشعير والقمح الصلب) والخبز المخمّر طبيعيًا (العجينة الحامضة).

o    الجمع بين مصادر الكربوهيدرات والألياف القابلة للذوبان (الخضروات والبقوليات) والدهون الصحية (زيت الزيتون البكر الممتاز والمكسرات الزيتية) لإطالة مدة إفراغ المعدة وتنظيم امتصاص الجلوكوز في الأمعاء.

o    تجنب الاستخدام المفرط للمحليات الاصطناعية، التي قد تتفاعل مع مستقبلات التذوق المعوية وتغير الآليات الفسيولوجية للامتصاص.

الدور العلاجي للنشاط البدني

يمثل النشاط البدني ركيزة أساسية في الوقاية الأولية والثانوية من داء السكري من النوع الثاني. وقد أظهرت الدراسات السريرية الأولى في عام 1925 أن انقباض العضلات يحفز انتقال ناقلات GLUT4 إلى الغشاء الخلوي عبر آليات مستقلة عن الأنسولين، ما يزيد مباشرة من التقاط الأنسجة العضلية للجلوكوز.

الأدلة العلمية

·         دراسة الوقاية من داء السكري (DPS): أثبتت بما لا يدع مجالًا للشك أن تغيير نمط الحياة القائم على التغذية المتوازنة وممارسة النشاط الهوائي المعتدل لمدة 150 دقيقة على الأقل أسبوعيًا يقلل من معدل الإصابة بداء السكري من النوع الثاني بنسبة تتجاوز 50-60% لدى الأشخاص المعرضين لخطر مرتفع [5].

·         كسر الخمول: تُظهر الأبحاث الحديثة (مثل: هنسون وآخرون، 2016) أن إجمالي الوقت الذي يقضيه الشخص في حالة خمول يُعدّ عامل خطر مستقل لمقاومة الأنسولين [6]. وتؤدي الأنشطة البدنية الخفيفة الموزعة على مدار اليوم بأكمله إلى تأثير وقائي على استقلاب الدهون والكربوهيدرات يفوق تأثير الجلسات المكثفة والمنفصلة، بفضل التنشيط المستمر للبروتينات الرئيسية في الخلايا العضلية (هاميلتون وآخرون).

·         الحجم مقابل الشدة: تؤكد التحليلات التلوية للتجارب السريرية أن الجمع بين التمارين الهوائية وتمارين المقاومة (تمارين القوة) يحقق أقصى قدر من الخفض لمستويات الهيموغلوبين السكري ومحيط الخصر لدى مرضى السكري أو ما قبل السكري [7, 8].

توصيات الممارسة السريرية ونمط الحياة

للحد من خطر التحول من ما قبل السكري إلى داء السكري المؤكد:

·         فقدان الوزن: توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري والجمعية الإيطالية لأطباء السكري/الجمعية الإيطالية لطب السكري بخفض وزن الجسم بنسبة لا تقل عن 5-7% من الوزن الأولي لدى الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة [2, 3].

·         النشاط البدني: ممارسة النشاط الهوائي المعتدل لمدة 150 دقيقة على الأقل أسبوعيًا (مثل المشي السريع لمدة 30 دقيقة يوميًا، 5 أيام في الأسبوع)، مع ممارسة تمارين القوة/المقاومة 2-3 مرات أسبوعيًا. ويجب ألا يتجاوز عدد الأيام المتتالية دون نشاط يومين.

·         النمط الغذائي: اتباع نظام غذائي متوسطي غني بالمنتجات النباتية وقليل الدهون المشبعة والمتحولة، مع تناول ألياف غذائية تتراوح بين 25 و35 غرامًا يوميًا.

المراجع

1.     Pollak M. (2012). Insulin and insulin-like growth factor signalling in neoplasia: new therapeutic opportunities. Nature Reviews Cancer, 12(2), 91-103.

2.     الجمعية الأمريكية للسكري (ADA). (2020). 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care, 43(Suppl. 1), S14–S31.

3.     الجمعية الإيطالية لأطباء السكري (AMD) - الجمعية الإيطالية لطب السكري (SID). (2018). Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018. Linee Guida Nazionali.

4.     Puls W, et al. (1977). مثبطات إنزيمات الجلوكوز في القناة الهضمية: نهج جديد لعلاج السكري والسمنة. Frontiers of Hormone Research، 4، 196-208.

5.     Lindström J, et al. (2003). الدراسة الإسكندنافية للوقاية من السكري. Diabetes Care، 26(12)، 3230-3236.

6.     Henson J, et al. (2016). الخمول البدني ومؤشرات الالتهاب المزمن منخفض الدرجة لدى فئة عالية الخطورة. PLoS ONE، 11(5)، e0155704.

7.     Umpierre D, et al. (2011). تقديم المشورة بشأن النشاط البدني فقط أو التدريب الرياضي المنظم وعلاقتهما بمستويات HbA1c لدى مرضى السكري من النوع الثاني: مراجعة منهجية وتحليل تلوّي. JAMA، 305(17)، 1790-1799.

8.     Balducci S, et al. (2010). تأثير استراتيجية تدخل مكثفة للتمارين الرياضية على عوامل الخطر القلبية الوعائية القابلة للتعديل لدى المصابين بالسكري من النوع الثاني: الدراسة الإيطالية للسكري والتمارين الرياضية (IDES). Archives of Internal Medicine، 170(20)، 1794-1803.